Sử dụng thuốc giảm ho - Long đàm - Tiêu đàm

 Sử dụng thuốc giảm ho - Long đàm - Tiêu đàm

                                                               TS.BS. Lê Khắc Bảo

                                                                Giảng viên Bộ môn Nội - ĐHYD TPHCM

                                                               Cố vấn chuyên môn Trung tâm điều trị bệnh hô hấp Phổi Việt

 

Ho là triệu chứng thường gặp nhất ở bệnh nhân khi đến khám hô hấp. Chúng ta sẽ lần lượt tìm hiểu sinh lý ho, nguyên nhân gây ho, tiếp cận và điều trị ho như thế nào để đạt hiệu quả cao nhất. Chuyên đề bao gồm các nội dung sau:

I.  Khái niệm chung Định nghĩa Sịnh lý ho Biến chứng của ho Nguyên tắc điều trị ho II.  Tiếp cận một bệnh nhân ho Chẩn đoán mức độ nặng của ho Chẩn đoán nguyên nhân ho Kế hoạch điều trị ho III.  Điều trị triệu chứng ho Chỉ định điều trị triệu chứng ho Cơ chế tác dụng Các nhóm thuốc giảm ho – tiêu đàm

 

I.  Khái niệm chung:

1.  Định nghĩa:

Ho là kết quả một loạt các hoạt động hô hấp lần lượt diễn ra như sau (1) hít sâu vào; (2) thở ra mạnh trong khi thanh môn đóng ; (3) thanh môn mở ra đột ngột và không khí tống ra ngoài ; (4) hít vào trở lại sau khi ho xong. Tiếng vang đầu tiên nghe được trong thì khí tống ra ngoài chính là tiếng HO.

Ho được phân ra thành ho khan (khi ho không có đàm) và ho khạc đàm.

2. Sinh lý ho  

 Cung phản xạ Ho bao gồm: (1) thụ thể ho nằm tại hạ hầu, thanh, khí, phế quản lớn, nhỏ, màng nhĩ, ống tai ngoài, nhận ra các kích thích gây ho từ môi trường bên ngoài; (2) thần kinh X hướng tâm chuyển các kích thích ho vào não bộ và tận cùng tại nhân bó đơn độc; (3) trung tâm ho xử lý các thông tin gây ho nằm tại cuống não (hành não); (4) thần kinh ly tâm sẽ mang quyết định xử lý ho từ trung tâm ho ra ngoài; (5) cơ quan ngoại vi bao gồm các cơ đóng nắp thanh môn, cơ hoành, cơ liên sườn, cơ thẳng bụng chịu trách nhiệm thực hiện lệnh của trung tâm ho bằng cách co cơ gây ra động tác ho.

Trung tâm điều khiển ho: bằng phương pháp chụp cộng hưởng từ chức năng, người ta đã thực sự phát hiện được các trung tâm điều khiển ho nằm trên não bộ, tựu trung nằm tại hai vị trí não gọi là nhân mơ hồ và nhân sau mơ hồ.       

Thần kinh ly tâm: đi từ trung tâm điều khiển ho đến các cơ hô hấp và cơ quanh thanh quản, cây khí phế quản

Các cơ hô hấp ngoại biên phụ trách thở ra (cơ liên sườn, cơ thẳng bụng) co thắt làm tăng áp lực trong ổ bụng và trong lồng ngực chuẩn bị cho khí tống ra ngoài; cơ đóng nắp thanh môn đóng chặt nắp thanh môn làm khi bị giữ lại trong đường thở, tạo điều kiện cho áp lực tăng lên; ngoài ra xung động đi từ trung tâm điều khiển ho cũng làm co thắt phế quản, gây tăng tiết nhầy từ các tuyến dưới niêm mạc.

3. Biến chứng của ho: 

Dù ho là triệu chứng thường gặp nhưng không phải là vô hại. Một số trường hợp ho nhiều và mạnh quá có thể gây ra các biến chứng nhất thời và lâu dài.

 

 

HÔ HẤP	TIM MẠCH	THẦN KINH
Tràn khí màng phổi Tràn khí dưới da Tràn khí trung thất Tràn khí phúc mạc Tổn thương thanh quản	Loạn nhịp tim Mất tri giác Xuất huyết dưới kết mạc Xuất huyết dưới da dạng chấm hay mảng	Ngất Nhức đầu Thuyên tắc khí mạch máu não
CƠ XƯƠNG	TIÊU HÓA	KHÁC
Đau cơ liên sườn Rách cơ thẳng bụng Tăng CPK huyết thanh Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ	Thủng thực quản	Mặc cảm / giao tiếp xã hội Trầm cảm Tiểu không tự chủ Bung vết thương phẫu thuật

4. 4. Nguyên tắc điều trị ho: 

(1) Ưu tiên điều trị nguyên nhân;

(2) Chỉ điều trị triệu chứng khi: (a) Ho quá nhiều làm bệnh nhân không chịu nổi; (b) Chưa xác định được nguyên nhân; (c)  Điều trị nguyên nhân chưa đủ khống chế ho; (d)  Điều trị nguyên nhân không thể được hay thất bại.

2. Tiếp cận một bệnh nhân ho:

Ba bước tiếp cận bệnh nhân ho gồm: (1) Xác định mức độ nặng của ho; (2) Xác định nguyên nhân gây ho; (3) Lên kế hoạch điều trị ho.

1. Chẩn đoán mức độ nặng của ho:  

Mức độ nặng của ho có thể được đánh giá qua: (1) Thang tương ứng thị giác ; (2) Mức độ ảnh hưởng của ho đến chất lượng cuộc sống bình thường (giấc ngủ, công việc, giao tiếp xã hội; (3) Đo lường phản xạ ho bằng cách hít các chất gây ho như capsaicin, citric acid; (4) Máy ghi nhận khách quan tần suất và cường độ ho.

Chẩn đoán nguyên nhân ho:

Có rất nhiều nguyên nhân khác nhau gây ho, BS lâm sàng có nhiệm vụ phát hiện và thăm dò các xét nghiệm cần thiết để định ra nguyên nhân nào gây ho cho bệnh nhân

 

NHIỄM TRÙNG CẤP	BỆNH NHU MÔ PHỔI	BỆNH TIM MẠCH
Viêm khí phế quản cấp Viêm phế quản phổi Viêm phổi do siêu vi Ho gà	Xơ hóa mô kẽ phổi mạn Khí phế thủng Sarcoidosis	Suy tim trái Nhồi máu phổi Phình quai động mạch chủ
NHIỄM TRÙNG MẠN	U TĂNG SINH	BỆNH KHÁC
Giãn phế quản Lao phổi và phế quản Bệnh xơ nang	K phế quản K phế quản – phế nang U lành đường thở U trung thất	Trào ngược dạ dày thực quản Hít sặc tái đi tái lại
BỆNH ĐƯỜNG THỞ	DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ	THUỐC
Hen – COPD Hội chứng chảy mũi sau	BỆNH LÝ TAI GIỮA	Ức chế men chuyển

            Để chẩn đoán chính xác là nguyên nhân nào, các BS sẽ lần lượt đi qua các bước:

1. Bệnh sử và khám lâm sàng: Ho < 3 tuần à ho cấp hay do nhiễm trùng hô hấp trên; Ho > 2 – 3 tháng à hiếm khi nhiễm trùng hô hấp trên
2. XQ lồng ngực đặc biệt trên người hút thuốc lá nhằm: Phát hiện bất thường trên X quang (10 – 30%);  Theo dõi 3 – 4 tuần trước khi thăm dò tiếp /người có bệnh sử nhiễm trùng hô hấp trên rõ ràng
3. Nghi ho kéo dài do hút thuốc lá hay dùng UCMC à cai thuốc lá, ngưng thuốc hạ huyết áp thuộc nhóm ức chế men chuyển.
4. Cho thêm các xét nghiệm cận lâm sàng khác tùy theo gợi ý lâm sàng cụ thể: (a) Hội chứng chảy dịch mũi sau à CT scan xoang; (b) Hen à theo dõi PEF 2 tuần, hô hấp ký, điều trị thử; (c) GERD à NSDD, pH thực quản, điều trị thử; (d) XQ bình thường à AFB đàm, CT scan lồng ngực, NSPQ, chức năng hô hấp.
5. Điều trị như là biện pháp chẩn đoán. Lưu ý có thể có ≥ 2 nguyên nhân / một BN.

Tóm tắt về các xét nghiệm cần làm tùy theo nguyên nhân gây ho gợi ý như sau:

 

CHẨN ĐOÁN NGHI NGỜ	XÉT NGHIỆM CẦN LÀM
1. Hen	Hô hấp ký có test dãn phế quản Theo dõi lưu lượng đỉnh, hô hấp ký Nghiệm pháp kích thích phế quản Tế bào ái toan trong đàm, FeNO
2. Viêm phế quản ­ Eo	Tế bào ái toan trong đàm
3. Hội chứng chảy mũi sau	CT scan xoang Nội soi tai mũi họng
4. GERD	Nội soi thực quản – dạ dày Đo pH thực quản 24 giờ Điều trị thử kháng tiết acid
5. Lao phế quản	AFB đàm, AFB dịch dạ dày AFB, PCR lao dịch rửa phế quản phế nang Sinh thiết phế quản qua nội soi
6. Giãn phế quản	CT scan lồng ngực
7. Dị vật, Mềm sụn TQ, KPQ	Nội soi phế quản
8. Rối loạn chức năng dây thanh	Nội soi thanh quản

Tần suất nguyên nhân gây ho thường gặp là:

• GERD: 74%.
• Hội chứng chảy mũi sau (Tai mũi họng): 53%.
• Hen (dạng ho):  29%
• Viêm phế quản tăng tế bào ái toan không do hen: 25%.

Ho kéo dài trên 1 BN có thể do nhiều nguyên nhân:

• Chỉ có 1 nguyên nhân: 30%
• 2 nguyên nhân à 37.5%; 3 à 30%; 4 à 2,5%

 

2.  Kế hoạch điều trị ho

Điều trị ho cấp tính < 3 tuần:

• Nhiễm siêu vi:
  • Tự giới hạn, đa số chỉ cần bù đủ dịch, làm ẩm đường thở
  • Ho nhiều à thuốc ho (kể cả thảo dược), kháng histamin
  • Dextromethorphan có hiệu quả trong một phân tích gộp
  • Codein hiệu quả không hơn giả dược 
• Chảy dịch mũi sau: chảy dịch, ngứa, vướng họng:
  • Antihistamin thế hệ 1 + giảm sung huyết có hiệu quả
  • Antihistamin thế hệ mới + giảm sung huyết không hiệu quả
  • Kháng sinh chỉ định khi chảy mũi nhầy mủ > 10 – 14 ngày
• Nhiễm vi khuẩn: kháng sinh

Điều trị ho kéo dài > 3 tuần

• Thường do nhiều nguyên nhân gây ra
  • Ho > 2 – 3 tháng hiếm khi do nhiễm trùng hô hấp trên
• Nguyên nhân theo thứ tự thường gặp là:
  • Hội chứng chảy mũi sau (viêm mũi xoang mạn)
  • Hen và các bệnh viêm phế quản tăng tế bào ái toan khác
  • GERD
  • Viêm phế quản mạn,
  • Giãn phế quản
  • Viêm phế quản tăng phản ứng tính sau nhiễm trùng
  • Sử dụng thuốc ức chế men chuyển
  • LAO PHỔI / PHẾ QUẢN (Việt nam)

 

Nguyên nhân	Điều trị
Hội chứng chảy mũi sau	Corticoid tại chỗ + Antihistamin Anticholinergic tại chỗ + Kháng sinh nếu chỉ định
Hen và VPQ ­ Eo	Giãn phế quản đường xịt ICS, ICS/LABA, Antileukotrien
GERD	Thay đổi lối sống Anti histamin H2, ức chế bơm proton, điều hòa co thắt dạ dày
BPTNMT	Cai thuốc lá; Giãn phế quản xịt tác dụng ngắn / dài ± ICS Tiêu đàm nhóm acetyl cystein
Giãn phế quản	Dẫn lưu tư thế, Giãn phế quản, Kháng sinh khi có nhiễm trùng Tiêu đàm giúp khạc đàm tốt hơn
VPQ ­ phản ứng sau nhiễm trùng	Corticoid uống + Anticholinergic tại chỗ Thuốc ức chế ho trong trường hợp nặng: dextromethorphan
Dùng thuốc UCMC	Ngưng thuốc UCMC, thay bằng thuốc ức chế thụ thể AT II

2. Điều trị triệu chứng ho:
   1. Chỉ định điều trị triệu chứng ho:

Điều trị nguyên nhân không thể thực hiện: (1) Không xác định được nguyên nhân; (2)  Không thể điều trị nguyên nhân (K phế quản)

Điều trị nguyên nhân đơn thuần chưa đủ mạnh để khống chế ho

Ho quá nhiều làm bệnh nhân không chịu nổi

2. Cơ chế tác dụng

Ức chế các vị trí khác nhau / cung phản xạ ho: (1) trung tâm ho: ức chế ho trung ương; (2)  thụ thể ho: ức chế ho ngoại biên.

Hiệu quả thuốc ho thực sự không cao vì thế có rất nhiều thuốc ho đang được tiếp tục phát triển

Sơ đồ cơ chế tác dụng của các thuốc giảm ho

 

3. Các nhóm thuốc giảm ho – tiêu đàm:

Nhóm thuốc giảm ho á phiện: morphine, diamorphine, codein : là thuốc ức chế ho trung ương;  Morphine + Diamorphine dành cho đau + ho trong ung thư phế quản giai đoạn cuối có ho kèm đau nhức; Codein dành cho ho kéo dài. Thận trọng khi sử dụng thuốc đặc biệt trên BN suy gan, suy thận vì thuốc có khả năng (1) gây nghiện, (2)  ức chế hô hấp, liệt ruột; (3) gây khò khè vì tăng phóng thích histamin (hiếm)

Nhóm thuốc giảm ho không á phiện: (1) Dextromethorphan: Thuốc ức chế ho trung ương không á phiện, dẫn xuất tổng hợp của morphine, không giảm đau & an thần;Hiệu quả ~ codein trong giảm ho cấp & mạn; 30 mg hiệu quả / nhiễm trùng hô hấp trên. (2) Baclofen: đồng vận GABA, hiệu quả chống ho do UCMC; chưa thử nghiệm lâm sàng

Nhóm thuốc gây tê tại chỗ: (1) Lidocain:  thuốc ức chế ho ngoại biên; phun khí dung có hiệu quả trong ho kháng trị; tác dụng qua cơ chế ức chế thụ thể cảm giác, nhưng đồng thời cũng làm mất đi phản xạ bảo vệ của phổi; không dùng trên bệnh nhân hen vì gây co thắt phế quản nghiêm trọng; chưa có thử nghiệm lâm sàng    

Thuốc tiêu đàm: (1) Cắt cầu nối –S–S– : thuộc nhóm acetyl cystein: N acetyl cystein, Carbocystein, Methylcystein; làm giảm độ quánh nhưng không tăng thể tích đàm, giúp khạc đàm dễ hơn; có hiệu quả chống oxy hóa, giảm đợt cấp BPTNMT. (2) Cắt cầu nối oligo saccharides: Bromhexin; Ambroxol.

 

Tóm tắt điều trị triệu chứng ho

 

Phân loại	Điều trị
Ho cấp thoáng qua trong nhiễm trùng hô hấp trên	Bù đủ nước, làm ẩm đường thở Giảm ho thảo dược Ức chế ho trung ương (dextrometherophan): ho khan Thuốc tiêu đàm (acetyl cystein): ho đàm
Ho kháng trị do ung thư giai đoạn cuối	Morphine, Diamorphine: Ho + Đau đớn + Lo âu Codein, Dextromethorphan: Ho đơn thuần Phun khí dung thuốc tên Lidocain
Ho khan dai dẳng đặc biệt về đêm gây mất ngủ	Codein, Dextromethorphan